検査については,その中でも血液検査,レントゲン診断といった自動化可能な検査が増加しているという指摘がある。また,診断機器の設置状況をみると,血液化学自動分析器が広範に用いられているほか,CTスキャナーの設置台数が人口100万人に対し17.7台,2位の米国の10.5台の1.7倍と世界最高水準に達しているなど,進歩した医療技術が急速に普及してきている。このような技術進歩は,医療水準の向上をもたらす一方で,高額の医療機器への過剰投資を生み出し,今やむしろ適正配置が問題となってきている。

一方,総点数に占める薬剤の比率をみると,40年代後半には,40％を越える極めて高い水準を続けていたが,その後やや低下し,58年では35.1％となっているが,なお我が国の薬剤比率は,諸外国と比べて高いと言われている。また,医薬品の流通においても,購入価格と薬価基準との差額(薬価差益)の存在など,いくつかの問題が従来から指摘されている。

以上のような問題に対処するため,近年では,技術料の重視や,老人保健の診療報酬設定等,診療報酬体系の合理化が行われてきた。また,薬価についても,毎年薬価調査を行い,その結果を迅速に薬価基準に反映させるとともに,薬価基準全体の見直しを少なくとも3年に1回行うこととする等の措置を講じていくこととされている。さらに,医療機関に関しても,指導監査,レセプトの審査を徹底し,不正請求に対しては厳しく対処することとなっている。

しかし,過剰診療については,このような医療の供給側だけでなく,需要側にもその要因があるものと考えられる。第1に,医療保険における自己負担率の引下げに起因する需要拡大圧力がある。この点につき,1件当たり診療費(消費者物価指数で実質化)と受診件数の関係をみると,全般に受診が増大すると1件当たり診療費が上昇するという関係がみられる( 付注3-4 参照)。第2に,定額負担等の低自己負担が患者の薬ねだりや医師による薬づけといった事態につながりやすいことは,前述のとおりである。このため,コスト意識を喚起することを通じて,このような過剰診療を抑制するという見地から,昨年の医療保険制度改正において,被用者保険本人について1割の定率自己負担が導入されたところである。改革後の本人に関する医療費の動向をみると,59年度下期では対上期10.9％減となっており,改革の効果が表れていると言えよう。

なお,上記の点に加え,室料差額,付添看護婦等の保険外医療費が存在しており,高額療養費支給制度等の効果を減殺している。このうち差額ベッドについては,その抑制指導の効果もあり,全ベッドに占めるシェアは58年7月現在で10.9％にまで低下しているが,禁止対象となっている3人室以上の差額病床がいまだかなり存在している等の問題点がある。

(医師数等の動向)

我が国の医療供給体制は,医師及び病床数等に地域的な偏在傾向はあるものの,マクロ的にみれば欧米各国とほぼ同水準となっている。また,現在の医師の養成数(現在の医科大学・医学部入学定員は年間8,340人)を勘案すれば,近い将来に医師数の水準が,既に医師過剰の問題が生じている欧米諸国の現状を相当上回ることが見込まれるという状況にある。

この中で,医師数の動向についてみると,36年においては約10万4千人,人口10万対110.6人弱であったが,その後徐々に増大し,45年では人口10万対115人の水準となった。同年増大する医療需要に対応し,国民の医療水準を上昇させるため,「昭和60年までに最小限度人口10万対150人の医師を確保する」という目標が策定され,これに沿った養成が進められてきた結果,58年には総数約18万人と推定され,人口10万対152人の水準に達している。さらに医師数の推移を中長期的に展望すると,現状のままで推移すれば,75年には28万2千人,人口10万対220人,100年には38万2千人,同約300人にも達し,その後も増加すると見込まれている(国立公衆衛生院研究班推計)。

このような医師数の変化が国民の医療に対してどのような影響を与えるかについては様々な指摘があるが,医師数の過剰がもたらす国民経済上の問題点としては,医療費の増大が挙げられる。医師数と医療費の関係については,医師数の増大に伴う受診数の増大をどのように考えるか,医師数と1件当たり医療費の関係等,確立した議論があるわけではないが,概していえば,医師が手厚い医療を行うことにより医療費が増加するという面や,医師の増加が医療需要を生み出すという傾向も否めない。また,医師養成にかかる高額な費用への配慮も必要である。

このような観点に加え,問題の性格上早期の検討を要することもあり,医師数の水準について,厚生省では「将来の医師需給に関する検討委員会」を設け,地域医療の実態等を考慮しながら検討を進めてきたが,59年11月には「差し当たり昭和70年を目途に医師の新規参入を最小限10％程度削減すべきである」とする中間意見を提出し,現在も検討が続けられているところである。

4 国民医療費の将来推計

(人口高齢化と医療保険財政)

医療保険は,前述のように,ライフ・サイクルにおける疾病と所得の構造を反映し,その給付と負担の関係が,青壮年期で負担超過となる一方で,高齢化してから大幅な給付超過となるという性格を持っている。

このような医療保険制度は,短期社会保険としての性格から政府や健保組合等の機関が各年度の給付所要額を見込んだ上で,保険料や納税者の負担によりこれを賄い,単年度の収支と均等化させるという方式で財政運営されているものであり,これは,将来の世代までを含めて制度を通じて相互に扶養し合う年金制度と全く異なる点である。また,年金制度では,将来における給付総額がほぼ確定的に見通すことが可能であるのに対し,医療保険制度では,将来の医療技術水準や国民の予防努力の動向等医療費を決定する極めて多数の要因のうち多くが不確実なものであるため,統計的信頼度をもって国民医療費の将来推計を行うことは極めて困難であるという点について,両制度の間には大きな相異がある。すなわち,ライフ・サイクルにおける給付と負担の関係は,年金制度では制度そのものに組み込まれたものであるのに対し,医療保険制度では,年齢による所得・疾病の構造が,結果として青壮年期における負担超過と高齢期における給付超過をもたらすという点にとどまる。

しかし,そのような制約の下で,人口高齢化ピーク時の医療保険に係る保険料負担を考えてみるならば,老齢人口の増大という人口構成の変化により,若年層を中心とする保険料負担は現行水準に比べ高いものとなることは避けえないと予想される。

人口構成の変化が医療保険財政に与える影響の大きいことにかんがみ,医療保険についても将来における負担水準に十分な配慮を加えた上で,制度運営が行われなければならない。

(国民医療費の将来推計)

このように,人口構成の高齢化は,将来の医療需要を大きく増大させる要因として働く。そこで,この点にかんがみ,高齢化に伴う将来の医療費増大について簡単な推計を行ってみることとしよう。医療費を決定する要因としては,需要側として人口や所得,医療機関の利用の容易さが挙げられるであろうし,一方供給面をみると医療サービスの性格から医師の専門的判断で決定されると考えられるが,他に診療報酬体系や医師数等も大きな影響を与えるものとなろう。また,需給両面にわたり保険制度における自己負担率も重要な決定要因である。これら多数の要因(変数)すべてにわたってその動向を推計することは不可能であり,また要因間相互の連動がみられるため,既に述べたように医療費の将来推計は統計的に極めて困難と言える。

そこで以下では,人口の高齢化のみに着目し,他の諸条件を57年時と同じとして,2000年と人口高齢化がピークとなる2020年における医療費について推計を行う。

まず前提として,①老齢化率については老齢人口推計値に基づき,2000年=15.6％,2020年=21.8％,②65歳以上の者に係る1人当たり診療費は,昭和57年水準＝「65歳未満の者に係るものの4.8倍」,③総人口は現在と同じ(年齢構成のみ変化)という3点を仮定する。

このような仮定に基づいて推計を行うならば,57年度で13兆8,659億円である国民医療費が,2000年において約17兆円(57年度価格),2020年には約19兆4,000億円(57年度価格)に達することが予想される(付注3-3参照)。このように,国民医療費が増大すれば,その負担は,自己負担・保険料・税金いずれの形であろうと,国民の負担に帰着する以外はありえない。また,現在の医療費の中に相当程度の無駄が含まれていることは,前述のとおりである。したがって,59年の健康保険法改正の際に示された「国民所得に占める医療費の水準は現在と同程度とする」という政策目標は是非守られる必要があろう。推計結果からも明らかなように,今後ともより一層医療費を適正・効率的なものにする諸施策が講じられる必要がある。

医療費適正化対策については,これまで被用者本人の定率負担の導入に加え,診療報酬の合理化,薬価基準の適正化,医師の不正請求及び過剰・濃厚診療に対する厳正な対処が盛りこまれ,実施されてきているが,今後は,供給側における施策についても強力に推進されるべきものと考えられる。また,前述のように中長期的にみた医師数の動向について検討作業が行われているところである。医療費適正化の観点ばかりでなく,我が国の医療の質を更に向上させるためにも,医師免許制度の運営の厳格化を行い,既存の医師についても十分な再教育と能力の厳しいチェックを行うことが必要である。

(医療制度の効率的運営と高齢化への対応)

今後,我が国が急速な高齢化を迎えることは確実であり,医療制度が長期的に芯の通った,あらゆる世代・階層に対して公平な制度であることが強く求められているところである。そのために,制度の運営をより適正・効率的なものとし,現在の医療費に含まれる無駄を徹底的に排除し,真に医療を必要とする人々への保障を重視していく必要がある。また,仮に国民医療費が将来増嵩していくとするならば,現在の高齢層にかかる負担のつけを後代の保険料負担として顕在化させるとともに,後代の厚生水準の低下を招くものとなるため,医療費の適正化を強力に推進せねばならない。

近年行われた老人保健法の制定・健康保険法の改正といった立法措置や,診療報酬の合理化,薬価基準の適正化及び保険医療機関への指導監査・レセプト審査の徹底といった措置は,将来へ向けての医療制度改革として極めて高い評価に値するものである。

なかでも被用者本人の定率負担導入等の自己負担率の引上げは,大きな意義を持つものといえよう。このような措置は,一見すると費用負担の増大であるかのように錯覚されがちであるが,結局において患者個々にとって福音となるものであることに注意する必要がある。すなわち第1に,過剰受診が抑制されることにより,混雑現象が緩和され,真に医療を必要とする人の受診が容易になり,診療行為もより余裕のある人間的なものとなる。また第2に,外来等のケースでは,いずれにせよ負担額は軽微なものであり,かつ,需要圧力の減少から,ある程度の期間をとってみれば自己負担額の上昇は負担率の上昇をかなり下回るものとなろう。さらに第3に,検査を中心とした過剰・濃厚診療は,むしろ人体に悪影響を与える可能性があるが,これを抑制することができる。

さらに,国民経済的観点からみれば,自己負担率は上昇しても保険料・税金と自己負担額を合わせた負担総額ば大きく減少することのほか,高齢化を迎える後代の負担を緩和するとともに,現在・将来にわたっての国民の厚生水準を上昇させることができる。

以上のような観点から,被用者本人の負担率にかかる本則実施(2割負担)が早急に行われる等,全体として,適切な水準の自己負担率の実現を図っていく必要がある。また,医療保険制度の効率的な運営を実施しつつ,公的な社会保障・所得再分配機構としての公平性を高めるため,保険制度間の負担の調整についても,老人医療費の拠出金の在り方について,国民が老人医療費を公平に負担するという制度の基本的理念に沿って見直しを進め,その負担の公平の確保を推進していくべきものと考える。